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事故原因为:员工宿舍内居住人员安全防范意识不强,风险隐患辨识能力差,经常性将衣物搭放在固定烟筒的铁丝上。因员工宿舍内居住人员酒后将衣物搭放在固定烟筒的铁丝上,衣物的重力致使与横担炉筒连接的垂直炉筒与煤炉脱落,烟气直接排至室内,烟气中主要含有一氧化碳等有毒有害气体,加之燃料(煤炭)不完全燃烧,宿舍门窗紧闭,无排气扇、通风管道,导致中毒事故发生。

事故调查报告指出,阿凡提美食馆未有效履行安全生产主体责任,安全管理混乱无序,未建立员工宿舍管理制度,对员工预防一氧化碳中毒安全知识培训流于形式;未在设有煤炉取暖的宿舍内安装一氧化碳报警器和强制通风设备;安全管理意识薄弱,未按照《职业学校学生岗位实习三方协议》要求,制定实习工作管理办法和安全管理规定,对实习指导老师提出的实习生宿舍不能使用煤炉取暖的问题未整改。

疏勒县中等职业技术学校一是未严格落实《职业学校学生实习管理规定》,对实习单位的选择考察、协议签订走过场,前期考察形式大于内容,实习组织流程形式化。二是实习学生安全管理存在漏洞。实习指导老师走访管理工作的监督指导不到位,责任和压力未能有效传导至实习管理末端。三是隐患问题整改监督未闭环。实习指导老师走访实习点反馈的隐患问题长期存在,未督促企业完成整改闭环,直至事故发生仍未整改到位,对实习生安全管理责任和压力未能有效传导至实习单位末端。四是安全防范警示教育实效性不足。宣传教育大多以说教为主,虽完成了规定动作,但没有结合走访发现的问题开展安全教育,宣传教育未能入脑入心,学生安全防范意识薄弱。五是对接实习单位管理存在诸多薄弱环节。对阿凡提美食馆未落实《职业学校学生岗位实习三方协议》的问题没有跟踪督促,没有会同阿凡提美食馆制定实习工作管理办法和安全管理规定。


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